Herr
Frau
Firma
| Stückzahl | Artikelnummer | Bezeichnung | Größe | Einzelpreis | Gesamtpreis |
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Gesammt: | |
| Anrede |
Herr
Frau
Firma
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Kundennummer: ___________________ |
| Firma | _______________________________________ |
| Name | _______________________________________ |
| Vorname | _______________________________________ |
| Telefon (Für Rückfragen) |
_______________________________________ |
| Straße | _______________________________________ |
| PLZ | _______________________________________ |
| Ort | _______________________________________ |
| Fax | _______________________________________ |
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Kreditkarte |
| (Einzug durch Broadway) | |
| (4 € Porto, ab 100 € Bestellwert portofrei) | |
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VISA |
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American Express (Bitte ankreuzen!) |
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Master / Eurocard |
| Kartennummer: | ________/________/________/________ |
| Gültig bis: | ________/________________ |
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Bankeinzug |
| (Abbuchung durch Broadway) | |
| (4 € Porto, ab 100 € Bestellwert portofrei) | |
| Bank: | __________________________________ |
| BLZ: | __________________________________ |
| Kontonummer: | __________________________________ |
| Name: | __________________________________ |
| (wenn abweichend von Besteller) |
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Nachnahme |
| (4 € Porto + 3 € Nachnahme, ab 100 € Bestellwert nur 3 € Nachnahme) |
| Rechtsverbindliche Unterschrift des Auftraggebers | Stempel Dienststelle |
___________________________________ |
___________________________________ |
| Broadway Modevertrieb GmbH | Gersprenzweg 16 | 63741 Aschaffenburg |
| Telefon: 06021/46111 | Fax: 06021/425451 | E-Mail: contact@broadway-gmbh.de |